Информированное согласие для родителей

Приложение № 18 к приказу № 28 от 06.04.2009

Отделение Стоматологии

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

 

____________________________________________________________________________

Я,      нижеподписавшийся(аяся),       законный     представитель      (родители      и      попечители) несовершеннолетнего ребенка___________________________________________________________подтверждаю, что лечащий врач_________________ провела со мной личную беседу, во время которой я был(а) информирован(а) о том, что в ходе предварительного обследования моему ребенку установлен диагноз:.

С целью эффективного лечения этого заболевания, ему предложено лечение, о сути которого я получил(а) исчерпывающую информацию в доступной мне форме.

Я информирован(а) о преимуществах предложенных методов лечения и обезболивания (наркоза) по сравнению с другими существующими.

На все заданные мной вопросы я получил(а) понятные и исчерпывающие ответы.

Мое внимание было обращено на возможные неблагоприятные последствия вмешательства.

Я знаю, что в ряде случаев возможны следующие осложнения, связанные с проведением медицинского вмешательства (как во время, так и после него):

– развитие воспаления в области операции

– аллергические реакции на препараты

Я получил(а) инструкции по поведению до и после вмешательства.

Со своей стороны, я и мой ребенок высказали все жалобы, обсудили с лечащим врачом все индивидуальные особенности и особые реакции организма.

Будучи предупрежденным(ой) и информированным(ой) обо всем вышеизложенном, я полностью сознаю, что медицинское вмешательство показано по состоянию здоровью моего ребенка, в связи с этим я добровольно и вполне осознанно даю согласие на оказание ему стоматологической помощи, включая метод обезболивания: местная инфильтрационная анестезия.

В случае возникновения осложнений, я даю согласие на оказание моему ребенку медицинских услуг в том объеме, который определит лечащий врач.

С ПРАВИЛАМИ оказания медицинских услуг «______________________________” ОЗНАКОМЛЕН(А)

Дата: ______________________________________2012

Подпись законного представителя ребенка:_________________

Подпись лечащего врача: