Современные анестетики в детской стоматологической практике

С т о м а т о л о г – п р а к т и к № 3 , 2 0 1 3, с.26-27

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

 

В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

М. Л. Бельфер

 

Данная серия статей посвящена местной анестезии в детской стоматологии, в повседневной работе врача-стоматолога, где я делюсь со своими коллегами знаниями и опытом, случаями из личной клинической практики.

 

ЧАСТЬ 1. ПОНЯТИЕ БОЛИ И АНЕСТЕТИКОВ В СТОМАТОЛОГИИ.

 

ВИДЫ АНЕСТЕТИКОВ, ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ.

 

Боль является физиологической защитной реакцией организма на повреждение.Боль – (dolor; син. ощущение болевое) в узком смысле – субъективно тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека,которое возникает в результате воздействия сверхсильных или разрушительных

 

раздражителей (Большой медицинский словарь, 2000г).

 

С другой стороны, боль представляет собой и патологический процесс в том смысле, что она может оставаться и при прекращении воздействия повреждающего фактора. Боль носит защитный характер до тех пор, пока информирует о грозящей опасности. Как только эта информация отмечена сознанием, и опасность устранена, боль становится уже ненужной, но если болевые раздражения

 

продолжают поступать в центральную нервную систему, то боль уже постепенно заглушает сознание и начинает дезорга-

 

низовывать многие функции организма.Рассмотрим болевую реакцию в стоматологической практике. Любая болевая реакция осуществляется нервной системой. Начальным звеном боли в ротовой полости являются болевые рецепторы, которые заложены в слизистой,десне, тканях зуба -дентине, цементе и пульпе. Они передают свое раздражение по нервным волокнам в центральную нервную систему. Клетки коры головного мозга перерабатывают воспринятые ими

 

сигналы в болевое ощущение. Эмаль –«мёртвая» ткань, не имеющая болевые рецепторы. Поэтому ни кариозный процесс, ни врачебная манипуляция в эмали не приведут ни к какой болевой реакции.Боль является главным фактором дентальной фобии у пациентов. Это основная причина непосещения взрослыми пациентами стоматологов и отсутствия сотрудни-чества во время лечения маленькими пациентами.

 

Безболезненное лечение – основополагающая доверия в любой стоматологической практике, но у детей в особенности. Поэтому мотивировка отсутствия анестезии при санации молочных зубов «высоким болевым порогом» и т.п. у детей не имеет никакого подтверждения. Наоборот, многие детки более чувствительны к любым стоматологическим вмешательс-твам вследствие морфологии «молочных» зубов и незрелости

 

ЦНС. Качество, а также скорость выполнения любого лечения у детей находится в прямой зависимости от их поведения.

 

А поведение в первую очередь зависит от безболезненности лечения. При поражениях пульпы боль наиболее сильная,

 

поэтому важно уметь её вовремя предотвратить и сохранить доверие ребёнка.Сочетание седативных психологических, иногда и медикаментозных методик, с хорошей местной анестезией – ключ к правильному лечению зубов у

 

детей.

 

Что же такое местные анестетики? Каков механизм обезболивания в стоматологии?

 

Анестетик – это:

 

1. Соединение, которое уменьшает или полностью устраняет чувствительность, воздействуя либо на весь организм человека в целом (общий анестетик), либо на его отдельную область (местный анестетик). Местные анестетики подавляют импульсы, проходящие по чувствительным нервам к участку, на котором они были введены;

 

2. Средство, уменьшающее или полностью устраняющее чувствительность(Большой медицинский словарь).Первые «анестетики» – обезболивающие вещества, открытые людьми, в современное время классифицируются как

 

наркотики.Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин «анестезия» в I веке н. э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры

 

(действующее начало — м-холинолитик скополамин).

 

В 1721 году в универсальном этимологическом английском словаре было дано определение термина «анестезия»

 

— «дефицит чувствительности». В Британской энциклопедии 1771 г. под анестезией понималось «лишение чувств».

 

Ещё египтяне пытались вызвать потерю чувствительности на коже, прикладывая жир священного нильского крокодила. Они также изготавливали различные опьяняющие и анестезирующие средства, главными составными частями которых являлись индийская конопля и опий.Корень Атропы Мандрагоры (Atropa

 

mandragora) также часто упоминается в числе старинных анестезирующих препаратов. В странах, расположенных

 

ближе к северу, основным средством общей анестезии был этиловый спирт, с которым человечество в виде пива и вина

 

знакомо более 6 000 лет.

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

 

До середины XIX века в качестве анестетика в основном использовался хлороформ, Уильям Мортон впервые ввел

 

в практику применение диэтилового эфира. В стоматологии лучшим местным анестетиком многие годы считалось ви-

 

ски, а с изобретением закиси азота его ввели как обезболивающее средство во время лечения зубов…

 

Итак, анестетики – это вещества,подавляющие возбудимость рецепторов и блокирующие проведение импульса по

 

нервным волокнам. Анестетик блокирует передачу импульсов по нервам из зуба или пародонта в мозг за счёт блока на-

 

триевых канальцев.

 

Требования к анестетикам: не раздражать ткани, не расширять сосуды,медленно всасываться, иметь стойкость

 

к стерилизации, обладать достаточной силой, длительностью воздействия и малой токсичностью.Механизм действия: анестетик,действуя на рецепторы, снижает проницаемость натриевых каналов, в результате чего нарушается вхождение

 

ионов натрия в клетку, нарушается генерация потенциала действия и не проводится чувствительность. Для пролонги-рования действия местных анестетиков к ним добавляют вазоконстрикторы (адреналина гидрохлорид).Катехоламины у больных, отягощенных заболеваниями сердечно-сосудистой

 

системы, создают опасность в провокации приступа этого заболевания.Однако исключение адреналина будет

 

вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах, превышающих его со-

 

держание в анестезирующем растворе.Кроме этого, адреналин способствует уменьшению токсического действия

 

анестетика (вещество в полном объёме не поступает в кровь мгновенно, а высвобождается постепенно в малых нетоксич-ных дозах). Последовательно отключаются болевая, вкусо-вая, температурная, а затем тактильная виды чувствитель-ности. Это связано с тем, что болевые рецепторы представляют собой неинкапсулированные и расположенные близко к поверхности нервные окончания, а нервные волокна, проводящие болевую чувствительность,являются немиелинизированными и обладают малым диаметром.

 

Местные анестетики могут вызывать несколько видов побочных

 

реакций:

 

1. Побочные реакции, обусловленные наличием адреналина (эпинефрина)в препарате. Эти реакции проявляются

 

тахикардией, мышечной дрожью, бледностью кожных покровов, у некоторых людей (чаще пожилого возраста с сопутствующи-ми кардиологическими заболеваниями) могут возникать приступы стенокардии, аритмии, обмороки. Следует также осторожно применять при декомпенсируемой гипертонии и нарушениях функции щитовидной железы.

 

2. Псевдоаллергические реакции,обусловленные способностью местных анестетиков высвобождать гистамин из тучных клеток. Клинические проявления очень схожи с истинной аллергией,поскольку в основе их развития лежат такие патологические процессы, как повышение проницаемости сосудов,отек, воспаление, спазм гладкой мускулатуры, разрушения клеток крови и тому подобное;

 

3. Аллергические реакции, развивающиеся либо по IgE-зависимому типу и проявляющиеся отеком Квинке, крапив-

 

ницей, приступом бронхиальной астмы,шоком, либо по механизму гиперчувствительности замедленного типа (при

 

аппликационном использовании препаратов), которые проявляются контактным дерматитом; 2 и 3 тип – чаще всего

 

реакция на консерванты к эпинефрину (в особенности сульфиты).

 

4. Токсические реакции возникают при введении большого количества местных анестетиков и приводят к неврологиче-ским и кардиологическим проявлениям. Именно передозиров-ка, а не аллергические реакции, лежит в основе большинс-тва осложнений стоматологических вмешательств, включая немалый процент летальных случаев!В связи с этим не допустима реклама некоторых компаний,пропагандирую-щих «неправильные» анестетики для детей (например, артикаин или мепивакаин без эпинефрина или артикаин 4%

 

с эпинефрином 1:100000), отсутствие информации о максимально допустимой дозировке, указывание концентрации

 

входящего в состав эпинефрина вместо концентрации самого анестетика …

 

Как уже было изложено ранее, эпинефрин в составе анестетика необходим не только в качестве агента, усиливающего и продлевающего действие анестетика,

 

но и в качестве вещества, уменьшающего токсическое действие анестетика!!! Поэтому в детской стоматологии ПРОТИВОПОКАЗАНО применение анестетика без вазонстриктора в 99%случаев (за исключением вышеперечисленных случаев- декомпенсируемые нарушения щитовидной железы, гипертония, индивидуальная непереносимость).Применять анестетики в стоматологии можно ТОЛЬКО в виде картриджей,НЕ ампул! Зная правильную дозировку,Вы НИКОГДА не введёте непра-вильную концентрацию анестетика, не получите токсических эффектов!Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используются разные виды анестетиков.

 

Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы – сложные эфиры и амиды. 3 основные фирмы про-

 

изводители, 3М, Dentsply, Septodont.

 

Сложные эфиры: новокаин, анестезин, дикаин. Ими в совре-менной стоматологии в качестве инъекционной анестезии мы не пользуемся.

 

Амиды: лидокаин (ксикаин); мепивакаин (карбокаин); прилокаин (цитонест);бупивакаин (маркаин); артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин).И в детской, и во взрослой стоматологии не рекомендуется применять эпи-

 

нефрин в концентрации более 1:100000.Для стойкого и длительного обезболивающего эффекта достаточно концентра-

 

ции 1:200000(т.е. 0.005 мг/мл).Самый безопасный и эффективный анестетик в детской и «взрослой» стома-

 

тологии – лидокаин 2% с эпинефрином (ЭН) 1:200000

 

(1:100000). Однако в России в виде картриджей он не сертифицирован.Поэтому при санации полости рта у детей (и взрослых!) рекомендуется употреблять мепивакаин 2% с ЭН

 

1:100000 («Scandinibsa forte» и т.д.) и Артикаин4% с ЭН 1:200000 («Ultracain DS» и тд).При этом лидокаин и мепивакаин можно использовать с рождения, а артикаин с 4 лет.

 

О расчёте максимальных дозировок анестетиков и особенностях техники детской анестезии читайте в моих следующих статьях.

 

ЛИТЕРАТУРА:

 

1. Детская анестезиология Э. Блэк,А.М.Макьюан,

 

«Практика», 2007.

 

2. Современные возможности диагностики аллергического статуса в стоматологической практике. В.А. Клёмин, А.А. Ворожко, В.В. Кубаренко,ДонНМУим.М.Горького, Украина Стоматолог-практик № 2 2013.

 

3. Е.С. Нишева. Диагностика аллергических реакций на местные анестетики и стоматологические материалы Е.С. Ни-

 

шева, С.Л. Акимова. Стоматология.2009. – № 4. – С. 18–28.

 

4. Ю.А. Кононенко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин

 

«Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии»Книга плюс. 2008.

 

5. И.С. Кудрин Анатомия органов полости рта. – Медицина, 1968.

 

6. Е.В. Васманова, Е.Н. Анисимова. Особенности местного обезболивания у детей.Современная стоматология. 1997.

 

7. David J.Steward “Manual of Pediatric Anestesia” 4 edition Livingstone 1995

 

8. Daniel A. Haas, «An Update on Local Anesthetics in Dentistry»© J Can Dent Assoc 2002; 68(9):546-51

 

9. Malamed SF. Handbook of local anesthesia.

 

4th ed. St. Louis: Mosby; 1997.

 

10. Yagiela JA. Local anesthetics. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ Pharmacology and therapeutics for dentistry. 4th ed. St. Louis:Mosby; 1998. p. 217-34.

 

11. Yagiela JA. Local anesthetics. In: Dionne

 

RA, Phero JC, Becker DE,editors. Pain and

 

anxiety control in dentistry. Philadelphia: