Данная серия статей посвящена местной анестезии в детской стоматологии, в повседневной работе врача-стоматолога, где я делюсь со своими коллегами знаниями и опытом, случаями из личной клинической практики.
ЧАСТЬ 1. ПОНЯТИЕ БОЛИ И АНЕСТЕТИКОВ В СТОМАТОЛОГИИ.
ВИДЫ АНЕСТЕТИКОВ, ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ.
Боль является физиологической защитной реакцией организма на повреждение. Боль — (dolor; син. ощущение болевое) в узком смысле — субъективно тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей (Большой медицинский словарь, 2000г).
С другой стороны, боль представляет собой и патологический процесс в том смысле, что она может оставаться и при прекращении воздействия повреждающего фактора. Боль носит защитный характер до тех пор, пока информирует о грозящей опасности. Как только эта информация отмечена сознанием, и опасность устранена, боль становится уже ненужной, но если болевые раздражения продолжают поступать в центральную нервную систему, то боль уже постепенно заглушает сознание и начинает дезорганизовывать многие функции организма.
Рассмотрим болевую реакцию в стоматологической практике. Любая болевая реакция осуществляется нервной системой. Начальным звеном боли в ротовой полости являются болевые рецепторы, которые заложены в слизистой, десне, тканях зуба — дентине, цементе и пульпе. Они передают свое раздражение по нервным волокнам в центральную нервную систему. Клетки коры головного мозга перерабатывают воспринятые ими сигналы в болевое ощущение. Эмаль –«мёртвая» ткань, не имеющая болевые рецепторы. Поэтому ни кариозный процесс, ни врачебная манипуляция в эмали не приведут ни к какой болевой реакции. Боль является главным фактором дентальной фобии у пациентов. Это основная причина непосещения взрослыми пациентами стоматологов и отсутствия сотрудничества во время лечения маленькими пациентами.
Безболезненное лечение — основополагающая доверия в любой стоматологической практике, но у детей в особенности. Поэтому мотивировка отсутствия анестезии при санации молочных зубов «высоким болевым порогом» и т.п. у детей не имеет никакого подтверждения. Наоборот, многие детки более чувствительны к любым стоматологическим вмешательствам вследствие морфологии «молочных» зубов и незрелости ЦНС. Качество, а также скорость выполнения любого лечения у детей находится в прямой зависимости от их поведения.
А поведение в первую очередь зависит от безболезненности лечения. При поражениях пульпы боль наиболее сильная, поэтому важно уметь её вовремя предотвратить и сохранить доверие ребёнка. Сочетание седативных психологических, иногда и медикаментозных методик, с хорошей местной анестезией — ключ к правильному лечению зубов у детей.
Что же такое местные анестетики? Каков механизм обезболивания в стоматологии?
Анестетик — это:
- Соединение, которое уменьшает или полностью устраняет чувствительность, воздействуя либо на весь организм человека в целом (общий анестетик), либо на его отдельную область (местный анестетик). Местные анестетики подавляют импульсы, проходящие по чувствительным нервам к участку, на котором они были введены;
- Средство, уменьшающее или полностью устраняющее чувствительность(Большой медицинский словарь).Первые «анестетики» – обезболивающие вещества, открытые людьми, в современное время классифицируются как наркотики. Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин «анестезия» в I веке н. э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры (действующее начало — м-холинолитик скополамин).
В 1721 году в универсальном этимологическом английском словаре было дано определение термина «анестезия» — «дефицит чувствительности». В Британской энциклопедии 1771 г. под анестезией понималось «лишение чувств».
Ещё египтяне пытались вызвать потерю чувствительности на коже, прикладывая жир священного нильского крокодила. Они также изготавливали различные опьяняющие и анестезирующие средства, главными составными частями которых являлись индийская конопля и опий. Корень Атропы Мандрагоры (Atropa mandragora) также часто упоминается в числе старинных анестезирующих препаратов. В странах, расположенных ближе к северу, основным средством общей анестезии был этиловый спирт, с которым человечество в виде пива и вина знакомо более 6 000 лет.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ
До середины XIX века в качестве анестетика в основном использовался хлороформ, Уильям Мортон впервые ввел в практику применение диэтилового эфира. В стоматологии лучшим местным анестетиком многие годы считалось виски, а с изобретением закиси азота его ввели как обезболивающее средство во время лечения зубов…
Итак, анестетики — это вещества, подавляющие возбудимость рецепторов и блокирующие проведение импульса по нервным волокнам. Анестетик блокирует передачу импульсов по нервам из зуба или пародонта в мозг за счёт блока натриевых канальцев.
Требования к анестетикам: не раздражать ткани, не расширять сосуды, медленно всасываться, иметь стойкость к стерилизации, обладать достаточной силой, длительностью воздействия и малой токсичностью. Механизм действия: анестетик, действуя на рецепторы, снижает проницаемость натриевых каналов, в результате чего нарушается вхождение ионов натрия в клетку, нарушается генерация потенциала действия и не проводится чувствительность. Для пролонгирования действия местных анестетиков к ним добавляют вазоконстрикторы (адреналина гидрохлорид).Катехоламины у больных, отягощенных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах, превышающих его содержание в анестезирующем растворе. Кроме этого, адреналин способствует уменьшению токсического действия анестетика (вещество в полном объёме не поступает в кровь мгновенно, а высвобождается постепенно в малых нетоксичных дозах). Последовательно отключаются болевая, вкусовая, температурная, а затем тактильная виды чувствительности. Это связано с тем, что болевые рецепторы представляют собой неинкапсулированные и расположенные близко к поверхности нервные окончания, а нервные волокна, проводящие болевую чувствительность, являются немиелинизированными и обладают малым диаметром.
Местные анестетики могут вызывать несколько видов побочных реакций:
- Побочные реакции, обусловленные наличием адреналина (эпинефрина) в препарате. Эти реакции проявляются тахикардией, мышечной дрожью, бледностью кожных покровов, у некоторых людей (чаще пожилого возраста с сопутствующими кардиологическими заболеваниями) могут возникать приступы стенокардии, аритмии, обмороки. Следует также осторожно применять при декомпенсируемой гипертонии и нарушениях функции щитовидной железы.
- Псевдоаллергические реакции, обусловленные способностью местных анестетиков высвобождать гистамин из тучных клеток. Клинические проявления очень схожи с истинной аллергией, поскольку в основе их развития лежат такие патологические процессы, как повышение проницаемости сосудов, отек, воспаление, спазм гладкой мускулатуры, разрушения клеток крови и тому подобное;
- Аллергические реакции, развивающиеся либо по IgE-зависимому типу и проявляющиеся отеком Квинке, крапивницей, приступом бронхиальной астмы, шоком, либо по механизму гиперчувствительности замедленного типа (при аппликационном использовании препаратов), которые проявляются контактным дерматитом; 2 и 3 тип – чаще всего реакция на консерванты к эпинефрину (в особенности сульфиты).
- Токсические реакции возникают при введении большого количества местных анестетиков и приводят к неврологиче-ским и кардиологическим проявлениям. Именно передозиров-ка, а не аллергические реакции, лежит в основе большинс-тва осложнений стоматологических вмешательств, включая немалый процент летальных случаев!В связи с этим не допустима реклама некоторых компаний,пропагандирую-щих «неправильные» анестетики для детей (например, артикаин или мепивакаин без эпинефрина или артикаин 4% с эпинефрином 1:100000), отсутствие информации о максимально допустимой дозировке, указывание концентрации входящего в состав эпинефрина вместо концентрации самого анестетика …Как уже было изложено ранее, эпинефрин в составе анестетика необходим не только в качестве агента, усиливающего и продлевающего действие анестетика, но и в качестве вещества, уменьшающего токсическое действие анестетика!!! Поэтому в детской стоматологии ПРОТИВОПОКАЗАНО применение анестетика без вазонстриктора в 99%случаев (за исключением вышеперечисленных случаев — декомпенсируемые нарушения щитовидной железы, гипертония, индивидуальная непереносимость).Применять анестетики в стоматологии можно ТОЛЬКО в виде картриджей, НЕ ампул! Зная правильную дозировку, Вы НИКОГДА не введёте неправильную концентрацию анестетика, не получите токсических эффектов! Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используются разные виды анестетиков.
Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы — сложные эфиры и амиды. 3 основные фирмы производители, 3М, Dentsply, Septodont.
Сложные эфиры: новокаин, анестезин, дикаин. Ими в современной стоматологии в качестве инъекционной анестезии мы не пользуемся.
Амиды: лидокаин (ксикаин); мепивакаин (карбокаин); прилокаин (цитонест); бупивакаин (маркаин); артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин).И в детской, и во взрослой стоматологии не рекомендуется применять эпинефрин в концентрации более 1:100000.Для стойкого и длительного обезболивающего эффекта достаточно концентрации 1:200000(т.е. 0.005 мг/мл). Самый безопасный и эффективный анестетик в детской и «взрослой» стоматологии — лидокаин 2% с эпинефрином (ЭН) 1:200000 (1:100000). Однако в России в виде картриджей он не сертифицирован. Поэтому при санации полости рта у детей (и взрослых!) рекомендуется употреблять мепивакаин 2% с ЭН 1:100000 («Scandinibsa forte» и т.д.) и Артикаин4% с ЭН 1:200000 («Ultracain DS» и тд). При этом лидокаин и мепивакаин можно использовать с рождения, а артикаин с 4 лет.
О расчёте максимальных дозировок анестетиков и особенностях техники детской анестезии читайте в моих следующих статьях.
ЛИТЕРАТУРА:
- Детская анестезиология Э. Блэк, А. М. Макьюан, «Практика», 2007.
- Современные возможности диагностики аллергического статуса в стоматологической практике. В. А. Клёмин, А.А. Ворожко, В.В. Кубаренко, ДонНМУ им. М. Горького, Украина Стоматолог-практик № 2 2013.
- Е.С. Нишева. Диагностика аллергических реакций на местные анестетики и стоматологические материалы Е.С. Нишева, С. Л. Акимова. Стоматология.2009. – № 4. – С. 18–28.
- Ю.А. Кононенко, Н. М. Рожко, Г. П. Рузин «Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии» Книга плюс. 2008.
- И. С. Кудрин Анатомия органов полости рта. – Медицина, 1968.
- Е.В. Васманова, Е.Н. Анисимова. Особенности местного обезболивания у детей. Современная стоматология. 1997.
- David J.Steward “Manual of Pediatric Anestesia” 4 edition Livingstone 1995
- Daniel A. Haas, «An Update on Local Anesthetics in Dentistry» © J Can Dent Assoc 2002; 68(9):546-51
- Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997.
- Yagiela JA. Local anesthetics. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ Pharmacology and therapeutics for dentistry. 4th ed. St. Louis:Mosby; 1998. p. 217-34.
- Yagiela JA. Local anesthetics. In: Dionne RA, Phero JC, Becker DE,editors. Pain and anxiety control in dentistry. Philadelphia: