Приложение № 18 к приказу № 28 от 06.04.2009
Отделение Стоматологии
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
____________________________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся(аяся), законный представитель (родители и попечители) несовершеннолетнего ребенка___________________________________________________________подтверждаю, что лечащий врач_________________ провела со мной личную беседу, во время которой я был(а) информирован(а) о том, что в ходе предварительного обследования моему ребенку установлен диагноз:.
С целью эффективного лечения этого заболевания, ему предложено лечение, о сути которого я получил(а) исчерпывающую информацию в доступной мне форме.
Я информирован(а) о преимуществах предложенных методов лечения и обезболивания (наркоза) по сравнению с другими существующими.
На все заданные мной вопросы я получил(а) понятные и исчерпывающие ответы.
Мое внимание было обращено на возможные неблагоприятные последствия вмешательства.
Я знаю, что в ряде случаев возможны следующие осложнения, связанные с проведением медицинского вмешательства (как во время, так и после него):
– развитие воспаления в области операции
– аллергические реакции на препараты
Я получил(а) инструкции по поведению до и после вмешательства.
Со своей стороны, я и мой ребенок высказали все жалобы, обсудили с лечащим врачом все индивидуальные особенности и особые реакции организма.
Будучи предупрежденным(ой) и информированным(ой) обо всем вышеизложенном, я полностью сознаю, что медицинское вмешательство показано по состоянию здоровью моего ребенка, в связи с этим я добровольно и вполне осознанно даю согласие на оказание ему стоматологической помощи, включая метод обезболивания: местная инфильтрационная анестезия.
В случае возникновения осложнений, я даю согласие на оказание моему ребенку медицинских услуг в том объеме, который определит лечащий врач.
С ПРАВИЛАМИ оказания медицинских услуг «______________________________” ОЗНАКОМЛЕН(А)
Дата: ______________________________________2021
Подпись законного представителя ребенка:_________________
Подпись лечащего врача: